Một số nội dung quy định hiện hành về chính sách BHYT hộ gia đình

Quyết sách đó tiếp tục khẳng định sâu sắc BHYT là một chính sách quan trọng trong hệ thống chính sách an sinh xã hội của nước ta, được Đảng và Nhà nước ta luôn quan tâm, triển khai sâu rộng. Thời gian qua, bên cạnh phát triển loại hình BHYT do người sử dụng lao động, người lao động đóng, các cấp, các ngành và cơ quan BHXH đã, đang tập trung đẩy mạnh BHYT hộ gia đình nhằm mở rộng cơ hội cho tất cả người dân, nhất là những người yếu thế được tiếp cận dịch vụ y tế chăm sóc sức khỏe tốt nhất.

Chính sách BHYT hộ gia đình có mức đóng, phương thức đóng phù hợp, linh hoạt, đem lại nhiều giá trị, quyền lợi thiết thực cho người tham gia BHYT khi đi khám chữa bệnh (KCB). Một số nội dung quy định hiện hành về chính sách BHYT hộ gia đình, cụ thể như sau:

I. NGƯỜI THAM GIA

Nhóm tự đóng BHYT bao gồm:

- Người thuộc hộ gia đình tham gia BHYT theo hình thức hộ gia đình;

- Người sinh sống và làm việc, người được nuôi dưỡng, chăm sóc trong các tổ chức, cơ sở từ thiện, tôn giáo;

- Người lao động trong thời gian nghỉ không hưởng lương hoặc tạm hoãn hợp đồng lao động;

- Người không thuộc các trường hợp quy định nêu trên.

Trong đó, Hộ gia đình tham gia BHYT là những người cùng đăng ký thường trú hoặc cùng đăng ký tạm trú tại một chỗ ở hợp pháp theo quy định của pháp luật về cư trú.

II. MỨC ĐÓNG HẰNG THÁNG

- Đặc biệt, thành viên hộ gia đình cùng tham gia BHYT trong năm tài chính được giảm trừ mức đóng như sau:

* Mức hỗ trợ của Nhà nước

- Hỗ trợ 100% mức đóng: Áp dụng cho người thuộc hộ gia đình cận nghèo đang cư trú trên địa bàn các xã nghèo.

- Hỗ trợ tối thiểu 70% mức đóng bảo hiểm y tế đối với người thuộc hộ gia đình cận nghèo; Người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại các xã được xác định không còn thuộc vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn thì được ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế theo quy định của Chính phủ. Thời gian hỗ trợ là 36 tháng kể từ thời điểm xã nơi đối tượng đang sinh sống không còn thuộc vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn;;

- Hỗ trợ tối thiểu 30% mức đóng bảo hiểm y tế đối với người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình theo quy định của pháp luật.

- Hỗ trợ tối thiểu 50% mức đóng bảo hiểm y tế đối với nạn nhân theo quy định của Luật Phòng, chống mua bán người, thời gian hỗ trợ là 01 năm kể từ khi đối tượng được cơ quan có thẩm quyền xác nhận là nạn nhân theo quy định của Luật Phòng, chống mua bán người.

- Hỗ trợ tối thiểu 50% mức đóng bảo hiểm y tế đối với: Học sinh, sinh viên; Người tham gia lực lượng tham gia bảo vệ an ninh, trật tự ở cơ sở; Nhân viên y tế thôn, bản; cô đỡ thôn, bản; Người hoạt động không chuyên trách ở thôn, tổ dân phố theo quy định của pháp luật; Người được tặng danh hiệu Nghệ nhân nhân dân, Nghệ nhân ưu tú theo quy định của Luật Di sản văn hóa.

(Nghị định số 188/2025/NĐ-CP ngày 01/7/2025 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế quy định mức hỗ trợ BHYT).

* Mức hỗ trợ của ngân sách Thành phố

Nghị quyết số 13/2023/NQ-HĐND quy định mức hỗ trợ kinh phí đóng BHYT cho một số nhóm đối tượng có hoàn cảnh khó khăn giai đoạn 2024 – 2025 áp dụng từ ngày 01/01/2024 đến hết ngày 31/12/2025

- Hỗ trợ 100% mức đóng bảo hiểm y tế đối với người cao tuổi từ đủ 70 đến dưới 80 tuổi, người khuyết tật nhẹ (không bao gồm trẻ em khuyết tật nhẹ dưới 16 tuổi) đang thường trú trên địa bàn thành phố Hà Nội chưa có thẻ bảo hiểm y tế.

- Hỗ trợ thêm 70% mức đóng bảo hiểm y tế đối với học sinh, sinh viên đang thường trú trên địa bàn thành phố Hà Nội có hoàn cảnh khó khăn thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp có mức sống trung bình theo chuẩn của Thành phố (quy định tại Quyết định số 13/2021/QĐ-UBND ngày 05/9/2021 của UBND Thành phố về việc quy định chuẩn nghèo đa chiều của thành phố Hà Nội giai đoạn 2022-2025), chưa được cấp thẻ bảo hiểm y tế đang tham gia học tập tại các cơ sở giáo dục, cơ sở giáo dục nghề nghiệp thuộc hệ thống giáo dục quốc dân (kể cả công lập và ngoài công lập) được UBND thành phố Hà Nội quyết định thành lập hoặc phân cấp cho Sở, ngành, UBND quận, huyện, thị xã quyết định thành lập.

- Hỗ trợ thêm 30% mức đóng bảo hiểm y tế đối với người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp có mức sống trung bình theo chuẩn của Thành phố đang thường trú trên địa bàn thành phố Hà Nội (quy định tại Quyết định số 13/2021/QĐ-UBND ngày 05/9/2021 của UBND Thành phố về việc quy định chuẩn nghèo đa chiều của thành phố Hà Nội giai đoạn 2022-2025).

Nghị quyết số 19/2025/NQ-HĐND của HĐND Thành phố quy định nội dung, mức hỗ trợ đóng BHXH tự nguyện, BHYT cho các đối tượng chính sách xã hội của thành phố Hà Nội áp dụng từ 01/01/2026.

- Hỗ trợ 100% mức đóng bảo hiểm y tế đối với thành viên hộ gia đình nghèo được công nhận thoát nghèo đồng thời thoát cận nghèo, thành viên hộ gia đình cận nghèo được công nhận thoát cận nghèo. Thời gian hỗ trợ 36 tháng kể từ tháng được công nhận thoát cận nghèo.

- Hỗ trợ 100% mức đóng bảo hiểm y tế đối với người cao tuổi từ đủ 70 tuổi đến dưới 75 tuổi không thuộc đối tượng tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc và chưa có thẻ bảo hiểm y tế.

- Hỗ trợ 100% mức đóng bảo hiểm y tế đối với người khuyết tật nhẹ chưa có thẻ bảo hiểm y tế (không bao gồm trẻ em khuyết tật nhẹ dưới 16 tuổi).

- Hỗ trợ 100% mức đóng bảo hiểm y tế đối với người dân tộc thiểu số không thuộc đối tượng tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc và chưa có thẻ bảo hiểm y tế. Hỗ trợ thêm 30% mức đóng bảo hiểm y tế đối với người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại các xã khu vực II, khu vực III, thôn đặc đặc biệt khó khăn thuộc vùng đồng bào dân tộc thiểu số và miền núi giai đoạn 2016-2020 mà các xã này không còn trong danh sách các xã khu vực II, khu vực III, thôn đặc biệt khó khăn thuộc vùng đồng bào dân tộc thiểu số và miền núi giai đoạn 2021-2025 theo quyết định của Thủ tướng Chính phủ theo quy định tại điểm c khoản 2 Điều 1 Nghị định số 75/2023/NĐ-CP ngày 19/10/2023 của Chính phủ.

- Hỗ trợ thêm 70% mức đóng bảo hiểm y tế đối với học sinh, sinh viên có hoàn cảnh khó khăn thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp có mức sống trung bình theo chuẩn của Thành phố, chưa được cấp thẻ bảo hiểm y tế đang tham gia học tập tại các cơ sở giáo dục, cơ sở giáo dục nghề nghiệp thuộc hệ thống giáo dục quốc dân trên địa bàn thành phố Hà Nội (kể cả công lập và ngoài công lập).

- Hỗ trợ thêm 30% mức đóng bảo hiểm y tế đối với người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp có mức sống trung bình theo chuẩn của Thành phố.

III. PHƯƠNG THỨC ĐÓNG

Người tham gia được lựa chọn đóng định kỳ 03 tháng, 06 tháng hoặc 12 tháng một lần qua các cách thức sau:

- Đóng trực tiếp tại cơ quan BHXH thành phố/cơ sở hoặc các tổ chức dịch vụ thu BHXH, BHYT.

- Đóng trực tuyến qua Cổng Dịch vụ công quốc gia hoặc Cổng Dịch vụ công của BHXH Việt Nam.

- Đóng qua ứng dụng của Ngân hàng.

IV. THỦ TỤC KHI ĐI KHÁM CHỮA BỆNH BHYT

Người tham gia BHYT khi đi khám bệnh, chữa bệnh (KCB) phải xuất trình một trong các giấy tờ sau:

- Thẻ BHYT còn hạn sử dụng hoặc Hình ảnh thẻ BHYT trên ứng dụng VssID - Bảo hiểm xã hội số và giấy tờ chứng minh nhân thân có ảnh.

- Căn cước hoặc căn cước công dân hoặc tài khoản định danh điện tử (VneID) mức độ 2 đã tích hợp thông tin về thẻ BHYT.

V. QUYỀN LỢI VÀ MỨC HƯỞNG

1. Quyền lợi:

- Được giảm trừ mức đóng cho thành viên hộ gia đình cùng tham gia BHYT.

- Được cấp thẻ BHYT bản điện tử.

- Được chi trả chi phí KCB trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng quy định trên thẻ BHYT.

- Được lựa chọn và thay đổi nơi đăng ký KCB ban đầu trong 15 ngày đầu mỗi quý.

- Được cơ quan BHXH, cơ sở KCB BHYT và cơ quan liên quan giải thích, cung cấp thông tin về chế độ BHYT.

- Được khiếu nại, tố cáo hành vi vi phạm pháp luật về BHYT.

2. Mức hưởng

2.1. Trường hợp cấp cứu:

Được KCB tại bất kỳ cơ sở KCB nào và phải xuất trình thông tin về thẻ BHYT, giấy tờ chứng minh nhân thân có ảnh trước khi kết thúc đợt điều trị để được hưởng đầy đủ quyền lợi BHYT.

2.2. Khám chữa bệnh BHYT đúng quy định:

+ KCB đúng nơi đăng ký KCB ban đầu ghi trên thẻ.

+ Chuyển người bệnh giữa các cơ sở KCB BHYT theo đúng quy định.

2.3. Khám chữa bệnh BHYT không đúng quy định:

+ Trường hợp tự đi KCB không đúng cơ sở đăng ký KCB ban đầu

+ Không đúng quy định về chuyển người bệnh giữa các cơ sở KCB BHYT

2.4. Các trường hợp được cơ quan BHXH thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT theo mức hưởng trong phạm vi quyền lợi của người tham gia.

a. KCB không đúng quy định:

• KCB ngoại trú được hưởng mức tối đa 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm đi KCB (2.340.000đ x 0,15 = 351.000 đồng)
• KCB nội trú được hưởng mức tối đa 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện (2.340.000đ x 0,5 = 1.170.000 đồng)

b. KCB tại cơ sở không ký hợp đồng KCB BHYT.

- Cơ sở KCB cấp cơ bản (dưới 50 điểm) hoặc trước ngày 01/01/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến huyện hoặc được tạm xếp cấp cơ bản:

• KCB ngoại trú, được hưởng mức tối đa 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm đi KCB (2.340.000đ x 0,15 = 351.000 đồng).
• KCB nội trú, được hưởng mức tối đa 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện (2.340.000đ x 0,5 = 1.170.000 đồng).

- Cơ sở KCB cấp cơ bản (từ 50 điểm đến dưới 70 điểm) hoặc trước ngày 01/01/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh:

• KCB nội trú, được hưởng mức tối đa 1 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện (2.340.000 đồng)

- Cơ sở KCB cấp chuyên sâu:

• KCB nội trú, được hưởng mức tối đa 2,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện (2.340.000đ x 2,5 = 5.850.000 đồng).

2.5. Các trường hợp đặc biệt khác theo phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT:

+ Dữ liệu thẻ BHYT không được cung cấp hoặc cung cấp không chính xác về thông tin thẻ BHYT.

+ Người bệnh không xuất trình được thẻ BHYT trước khi kết thúc đợt điều trị, chuyển viện trong ngày do tình trạng cấp cứu, mất ý thức hoặc tử vong hoặc bị mất thẻ nhưng chưa được cấp lại.

VI. LƯU Ý ĐỐI VỚI THẺ BHYT

1. Đối với người tham gia lần đầu hoặc không liên tục từ 90 ngày trở lên thì thẻ có giá trị sử dụng sau 30 ngày, kể từ ngày đóng đủ BHYT.

2. Sử dụng thẻ BHYT đúng mục đích, không cho người khác mượn thẻ và không sử dụng thẻ của người khác trong KCB.

3. Gia hạn thẻ tại tổ chức dịch vụ thu BHXH, BHYT/trụ sở cơ quan BHXH/Cổng dịch vụ công/ứng dụng ngân hàng để thẻ BHYT có giá trị sử dụng liên tục và không bị gián đoạn, trước khi thẻ BHYT hết hạn sử dụng.

VII. NHỮNG ĐIỂM MỚI CỦA LUẬT BHYT SỐ 51/2024/QH15

Luật Sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT số 51/2024/QH15 (Luật BHYT năm 2024), được Quốc hội thông qua ngày 27/11/2024 là bước tiến quan trọng trong việc mở rộng tiếp cận dịch vụ y tế (YT) và bảo đảm công bằng trong chăm sóc sức khỏe toàn dân một cách thiết thực và bền vững, cụ thể:

Thứ nhất: Người tham gia BHYT khám chữa bệnh tại nhà vẫn được BHYT chi trả:

Khoản 16 Điều 1 Luật sửa đổi, bổ sung Luật BHYT 2024, đã sửa đổi bổ sung Điều 21 về phạm vi được hưởng của người tham gia BHYTcủa Luật BHYT 2008 quy định người tham gia BHYT được quỹ BHYTthanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh, bao gồm cả khám bệnh, chữa bệnh từ xa, hỗ trợ khám bệnh, chữa bệnh từ xa, khám bệnh, chữa bệnh y học gia đình, khám bệnh, chữa bệnh tại nhà, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con bao gồm cả thuốc, vật tư y tế và chi phí vận chuyển hợp lý trong các trường hợp phải chuyển tuyến cấp cứu hoặc điều trị nội trú. Đây là bước tiến rất nhân văn, đặc biệt với người cao tuổi, người bệnh mạn tính, người khuyết tật, hoặc cư dân vùng sâu, vùng xa trung tâm.

Thứ hai: Tăng quyền lợi khi người dân, người lao động tham gia BHYT 5 năm liên tục

Miễn cùng chi trả 100% sau 5 năm tham gia BHYT liên tục: Từ 1/7/2025, người tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục sẽ được quỹ BHYT chi trả toàn bộ chi phí (trong phạm vi quyền lợi) nếu chi phí cùng chi trả trong năm vượt quá 6 lần mức tham chiếu (hiện nay là 14,04 triệu đồng). Chính sách này nhằm khuyến khích người dân duy trì thẻ BHYT một cách liên tục, có trách nhiệm trong việc chăm sóc bảo vệ sức khỏe.

Điểm d khoản 1 Điều 22 Luật BHYT2008 (sửa đổi 2024) quy định về mức hưởng BHYT của người tham gia BHYT 05 năm liên tục từ ngày 01/7/2025 phải đồng thời đạt đủ các điều kiện sau đây:

- Có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên (gián đoạn không quá 3 tháng);

- Có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 06 lần mức tham chiếu (căn cứ khoản 5 Điều 3 Luật sửa đổi, bổ sung Luật BHYT2024, 06 lần mức tham chiếu từ 01/7/2025 là 14,04 triệu đồng cho đến khi có quy định mới).

- Đi KCB đúng tuyến, đúng quy trình chuyển người bệnh giữa các cơ sở KCB BHYT hoặc khám trái tuyến tuyến theo quy định hoặc cấp cứu trong mọi trường hợp.

Thứ ba:  Được vượt tuyến khám chữa bệnh chuyên sâu nếu bị bệnh hiếm, hiểm nghèo

Khoản 14 Điều 1 Luật BHYT sửa đổi 2024 đã bổ sung thêm khoản 4 vào sau Điều 22 Luật BHYT hiện hành quy định: Người tham gia BHYT tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu, không đúng quy định về chuyển người bệnh được quỹ BHYT thanh toán theo tỷ lệ 100% mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu trong trường hợp chẩn đoán xác định, điều trị một số bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc sử dụng kỹ thuật cao do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định;

Có nghĩa, người bệnh được chẩn đoán xác định mắc bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo… theo quy định thì được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh theo tỷ lệ phần trăm mức hưởng quy định  khi khám chữa bệnh vượt tuyến không cần phải chuyển tuyến như hiện hành.

Sự thay đổi này góp phần giảm phiền hà, giúp rút ngắn thời gian chờ, nâng cao hiệu quả điều trị và bảo đảm quyền lợi tối đa cho người bệnh đang trong hoàn cảnh khó khăn nhất.

Thứ tư: Được khám chữa bệnh không phân biệt địa giới hành chính

Căn cứ theo khoản 3 Điều 22 Luật BHYT2008 được sửa đổi bổ sung bởi khoản 17 Điều 1 Luật BHYT sửa đổi 2024 quy định:

 Người đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu và cấp cơ bản khi khám bệnh, chữa bệnh không đúng nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu do thay đổi nơi tạm trú, nơi lưu trú thì được khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản phù hợp với nơi tạm trú, lưu trú mới và được quỹ BHYT thanh toán theo quy định.

Như vậy, người dân không cần phải quay về địa phương ban đầu mới được hưởng chế độ BHYT đúng tuyến như trước đây, mà có thể chủ động lựa chọn bệnh viện tuyến tỉnh phù hợp với nhu cầu và điều kiện cá nhân.

 Theo Khoản 1 Điều 4 Thông tư 01/2025/TT-BYT Quy định này áp dụng đối với trường hợp người tham gia BHYT thay đổi nơi cư trú dưới 30 ngày đã thực hiện khai báo thông tin lưu trú bao gồm:

- Người đi công tác đến tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương (sau đây gọi là tỉnh) khác;

- Học sinh, sinh viên, học viên học tập tại tỉnh khác trong thời gian nghỉ hè, nghỉ lễ, tết tại gia đình hoặc trong thời gian thực hành, thực tập, đi học tại tỉnh khác;

- Người lao động tại tỉnh khác trong thời gian nghỉ phép tại gia đình;

- Người làm việc lưu động tại tỉnh khác;

- Người đi đến tỉnh khác để thăm thành viên gia đình theo quy định tại khoản 16 Điều 3 của Luật Hôn nhân và gia đình.

Như vậy, người dân không cần phải quay về địa phương ban đầu mới được hưởng chế độ BHYT đúng tuyến như trước đây, mà có thể chủ động lựa chọn bệnh viện tuyến tỉnh phù hợp với nhu cầu và điều kiện cá nhân. Quy định mới này phù hợp với thực tế di cư lao động, học tập, công tác hiện nay của người dân, đồng thời tạo thuận lợi lớn trong việc tiếp cận dịch vụ y tế kịp thời và đúng quyền lợi.

Thứ năm: Hỗ trợ cho các nhóm yếu thế:

Từ ngày 1/7/2025, thêm nhiều nhóm người yếu thế trong xã hội được hỗ trợ tham gia BHYT, như nhân viên y tế thôn bản, người hoạt động không chuyên trách ở thôn, tổ dân phố, nghệ nhân nhân dân và nghệ nhân ưu tú, nạn nhân bị mua bán người. Ngoài ra, nhiều nhóm được cấp thẻ BHYT hoàn toàn miễn phí như dân quân thường trực, người từ 70 đến 75 tuổi thuộc hộ cận nghèo có hưởng trợ cấp tuất hằng tháng, người đang hưởng trợ cấp hưu trí xã hội, người lao động hết tuổi lao động nhưng chưa đủ điều kiện hưởng lương hưu… Đây là minh chứng rõ ràng cho chính sách nhân văn, bao phủ và bảo vệ nhóm dễ bị tổn thương, tạo điều kiện tiếp cận y tế công bằng cho mọi người dân.

Thứ sáu: Không còn phải chờ 180 ngày để được hưởng quyền lợi kỹ thuật cao

Theo Luật BHYT năm 2008, người tham gia BHYT lần đầu hoặc đóng BHYT không liên tục thì thẻ BHYT có giá trị sử dụng sau 30 ngày kể từ ngày đóng; riêng quyền lợi về dịch vụ kỹ thuật cao có hiệu lực sau 180 ngày. Quy định mới đã xóa bỏ thời gian chờ này. Cụ thể, kể từ ngày 01/7 người tham gia BHYT lần đầu hoặc gián đoạn trên 90 ngày chỉ cần đợi 30 ngày để thẻ có hiệu lực - không phân biệt dịch vụ cơ bản hay kỹ thuật cao. Đây là bước cải tiến lớn, giúp người bệnh tiếp cận nhanh hơn với các dịch vụ YT hiện đại trong lúc nguy cấp.

VIII. NƠI ĐĂNG KÝ VÀ THỦ TỤC THAM GIA

Lập Tờ khai tham gia theo mẫu quy định, đăng ký tại:

• Trụ sở cơ quan BHXH Thành phố/cơ sở.
• Các tổ chức dịch vụ thu BHXH, BHYT.
• Cổng Dịch vụ công quốc gia hoặc Cổng Dịch vụ công của BHXH Việt Nam.

TRA CỨU THÔNG TIN

Cổng thông tin điện tử: hanoi.baohiemxahoi.gov.vn

Hotline: 1900 9068 để được tư vấn và hỗ trợ

Ứng dụng VssID - BHXH số: Để cập nhật thông tin chính sách BHXH, BHYT, BHTN và quá trình đóng - hưởng của người tham gia.